Usuarios de EPS pueden recuperar dinero pagado por fallas en la salud

Reclama su dinero: las EPS deben devolver pagos por fallas en la atención

Las personas que usan las EPS en Colombia tienen derecho a pedir que les devuelvan el dinero que tuvieron que pagar por fallas del sistema de salud. Esto puede pasar cuando hay demoras, negaciones de atención, cobros por servicios que ya estaban autorizados o cuando se ven obligados a acudir a servicios privados. La Defensoría del Pueblo aclara que este reembolso no es un favor de las EPS, sino una obligación legal.

Este derecho está respaldado por la Ley 1751 de 2015, que establece que la atención en salud debe ser accesible, oportuna, continua, integral y de calidad. También lo apoyan normas como el Decreto 780 de 2016 y la Resolución 5261 de 1994, y la Corte Constitucional lo ha confirmado en varias sentencias. Es decir, si una persona paga consultas, medicamentos, exámenes o transporte por fallas del sistema, puede exigir que le devuelvan ese dinero.

El reembolso aplica en situaciones como atención de urgencias fuera de la red de la EPS, falta de especialistas o servicios disponibles, negación injustificada de tratamientos incluidos en el plan de beneficios, cobros indebidos por servicios autorizados y demoras que obligan a buscar atención privada. La Defensoría recuerda que estas obligaciones buscan proteger la vida, la salud y la dignidad de las personas.

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Los gastos de bolsillo que deben asumir las familias son cada vez mayores. Según el DANE, representaban el 15,8 % del gasto en salud en 2019 y subieron al 17,2 % en 2024, el nivel más alto desde 2011. En algunos departamentos, las familias llegan a pagar hasta el 30 % de sus costos en salud.

Para solicitar el reembolso, es importante guardar facturas y comprobantes de pago, así como historia clínica, fórmulas médicas u órdenes de servicio, y presentar un derecho de petición ante la EPS, que debe responder dentro de los tiempos establecidos. El monto que se devuelve depende de cada caso y puede no coincidir con todo lo pagado.

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La Defensoría del Pueblo recuerda que pedir este reembolso no es un favor: es un derecho de todos los usuarios del sistema de salud. Conocerlo y exigirlo es la forma de proteger la salud y los recursos de las familias frente a fallas del sistema.

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